Septum Perforasyonu
Nedenleri, Belirtileri ve Tedavisi | İstanbul

Septum perforasyonu, iki burun boşluğunu ayıran orta duvarda (nazal septum) oluşan bir deliktir. Sağlıklı bir septum ince bir kıkırdak ve kemik yapıdan oluşur; iki yüzü mukoza ile kaplıdır. Bu yapı çeşitli nedenlerle zedelendiğinde delik oluşur ve burun hava akımının doğal düzeni bozulur. Perforasyonun tıbbi tedavisi bulunduğu bölgeye, büyüklüğüne ve altta yatan nedene göre şekillenir; küçük ve belirtisiz perforasyonlar genelde takibe alınırken belirtili olanlarda konservatif tedavi veya cerrahi onarım gündeme gelir.

Septum perforasyonu (nazal septum delinmesi) nedir?

Nazal septum, iki burun boşluğunu birbirinden ayıran orta duvardır. Ön kısmı esnek kıkırdaktan, arka kısmı ise ince kemikten oluşur ve her iki yüzü mukoza (yumuşak doku) ile örtülüdür. Bu yapıda oluşan tam kat delik "septum perforasyonu" olarak adlandırılır. Delik birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişen boyutlarda olabilir.

Perforasyonun konumu ve büyüklüğü belirtileri belirler. Ön bölgede ve büyük perforasyonlar belirgin şikayet verirken, arka bölgede ve küçük perforasyonlar (5 mm altı) çoğu zaman fark edilmez; rutin muayenede tesadüfen tespit edilir. Küçük perforasyonlar yaklaşık yarısı belirtisiz seyrederken, 2 cm üzerindeki perforasyonlar neredeyse tümü belirti verir.

Septum perforasyonu neden olur?

Perforasyonun altında birden fazla neden bulunabilir. Klinikte en sık karşılaşılan nedenler şu şekilde özetlenebilir:

Geçirilmiş septum ameliyatı (septoplasti komplikasyonu). Perforasyonların en yaygın nedeni önceden yapılmış septoplasti veya septorinoplasti ameliyatlarıdır. Ameliyat sırasında her iki yüzdeki mukoza yırtıldığında iyileşme sürecinde delik kalıcı hale gelebilir. Deneyimsiz ellerde bu risk daha yüksektir. Burun kemiği eğriliği zararları yazısında septoplasti detayları yer alır.

Burun karıştırma alışkanlığı. Uzun süreli ve derin burun karıştırma septum ön kısmındaki mukozayı tahriş eder. Zamanla küçük yaralar oluşur, iyileşme sırasında yeniden zedelenir ve sonuçta delik ortaya çıkar. Çocuklarda ve alışkanlık haline gelmiş yetişkinlerde görülür.

Uzun süreli dekonjestan sprey kullanımı. Ksilometazolin, oksimetazolin gibi burun spreylerinin haftalar-aylar boyunca kullanılması mukoza kan akımını bozar, doku beslenmesi azalır ve mukoza incelir. Bu durum önce mukozal atrofi, sonra perforasyona ilerleyebilir.

Uyuşturucu madde kullanımı. Özellikle burundan çekilen kokain hızlı damar büzücü etkiyle mukoza kan akımını keser. Kısa sürede septumda geniş perforasyonlar oluşur; kokain kullanan hastalarda perforasyon çok sık ve tipik bulgudur.

Travma. Yüze alınan sert darbe, spor kazası, düşme ve trafik kazaları septumda kıkırdak yırtılmasına ve mukozal hasara yol açabilir. Yetersiz iyileşme sonucu perforasyon gelişir.

Yabancı cisim. Özellikle çocuklarda burun içine yerleştirilen küçük cisimler uzun süre fark edilmezse basınç nekrozu yaparak perforasyona yol açabilir. Tek taraflı burun tıkanıklığı ve kokulu akıntı ile şüphe uyanır.

Otoimmün ve sistemik hastalıklar. Wegener granülomatozu (granülomatöz polianjiit), sarkoidoz, sistemik lupus eritematozus ve sifiliz gibi hastalıklar septum mukozasında iltihabi hasar ve nekroza yol açar. Nadir görülen bu hastalıklarda perforasyon başlangıç bulgusu olabilir; sistemik tedavi gerektirir.

Tekrarlayan burun kanaması ve enfeksiyonlar. Sık burun kanaması, kronik sinüzit ve mukozayı tahrip eden enfeksiyonlar da kümülatif hasar yaratır. Burun kanaması yazısı bu konuyu ayrıntılı ele alır.

Kimyasal ve mesleki maruziyet. Krom, cıva, arsenik ve sülfürik asit buharlarına mesleki maruziyet septumda kimyasal hasar oluşturabilir. Kaplama, kimya ve metal işleme sektörü çalışanları risk grubundadır.

İdiyopatik (nedeni bilinmeyen). Vakaların bir kısmında ayrıntılı incelemeye rağmen neden bulunamaz. Bu grup için tetkiklerin tekrarlanması ve otoimmün panelin kontrol edilmesi önerilir.

Septum perforasyonunun belirtileri

Belirtiler perforasyonun büyüklüğüne, konumuna ve mukozanın durumuna göre değişir. En sık karşılaşılan bulgular:

• Burun tıkanıklığı: Hava akımının doğal düzeni bozulduğu için tıkanıklık hissi olur. Paradoks olarak delik açık olsa bile hasta "nefes alamıyorum" diye tarif eder.
• Sık burun kanaması: Delik kenarındaki mukoza sürekli yeniden yaralanır ve kanar. Küçük ama sık tekrarlayan kanamalar tipiktir.
• Kabuklanma: Perforasyon çevresinde sürekli kabuk oluşumu görülür. Kabukları koparma çabası yeni yaralara yol açar.
• Islık sesi: Küçük perforasyonlar (özellikle 2-5 mm) nefes alırken hafif ıslık sesi çıkarır. Bu ses özellikle sessiz ortamlarda ve derin nefeste belirginleşir.
• Burun kuruluğu: Havalanmanın bozulması mukozada kronik kuruluk yaratır.
• Koku alma azalması (hiposmi): Koku almanın gerçekleştiği üst bölgeye hava düzensiz ulaştığı için koku duyusu azalır.
• Baş ağrısı: Kronik sinüs havalanma bozukluğuna bağlı yüz ve baş ağrısı oluşabilir.
• Burun sırtında çökme (saddle nose): Büyük perforasyonlar (özellikle 3 cm üzeri) septumun destek fonksiyonunu kaybetmesine yol açar; burun sırtı orta bölgede belirgin şekilde çöker.
• Kötü koku: Kabuklanma ve kronik iltihaba bağlı burun içinden kötü koku gelebilir.

Teşhis nasıl konulur?

Tanı için ayrıntılı KBB muayenesi yapılır. İlk basamak ön burun muayenesi (anterior rinoskopi) ile ön bölge değerlendirilir. Ancak arka bölgedeki perforasyonlar bu yöntemle görülemez; endoskopik muayene bu vakalarda şarttır. Sıvı ışıklı ince bir kamera burun içine sokulur ve septumun tüm alanı taranır. Delikin boyutu, konumu, kenar mukozasının durumu ve çevredeki iltihabi değişiklikler ayrıntılı incelenir.

Sistemik bir hastalık şüphesi varsa ek tetkikler devreye girer. Kan tetkikleri (ANCA, ANA, sedimentasyon, CRP), akciğer grafisi, sifiliz testleri ve gerekli görülürse biyopsi ile otoimmün hastalıklar araştırılır. Uyuşturucu madde kullanımı öyküsü sorgulanmalıdır. Paranazal sinüs BT ise perforasyonun kesin boyutunu, çevre yapılarla ilişkisini ve eşlik eden sinüs değişikliklerini gösterir.

Tedavi seçenekleri

Tedavi kararı perforasyonun büyüklüğü, konumu, belirti şiddeti ve altta yatan nedene göre alınır. Üç ana yaklaşım vardır.

1. Konservatif tedavi (küçük ve belirtisiz perforasyonlar)

Küçük (5 mm altı) ve belirti vermeyen perforasyonlar genelde takibe alınır. Amaç mukozayı nemli ve sağlıklı tutmak, ilerlemeyi önlemektir. Uygulanan yaklaşımlar:

• Günde 4-6 kez tuzlu su spreyi ile burun içi yıkama
• Nemlendirici jeller (vazelin, dekspantenol içeren burun kremleri)
• Antibiyotikli merhem (enfeksiyon riskine karşı, hekim önerisiyle)
• Sümkürmeden kaçınma ve burun karıştırma alışkanlığının bırakılması
• Sigaradan uzak durma
• Oda nemlendirici kullanımı (özellikle kış aylarında)
• Altta yatan neden (dekonjestan sprey vb.) varsa kesilmesi

Bu yaklaşımla belirtiler kontrol altına alınabilir ancak delik kapanmaz; sadece stabilize edilir.

2. Silikon buton (septal buton) yerleştirilmesi

Belirtili orta boy perforasyonlarda cerrahi öncesi bir seçenek olarak silikon buton yerleştirilebilir. Buton, delikin iki tarafını kapatan yumuşak bir silikon tıkaçtır. Lokal anestezi altında 15-20 dakikada yerleştirilir. Ameliyat gerektirmez.

Avantajı: hızlı ve düşük risklidir, belirtileri belirgin azaltır. Dezavantajı: kalıcı çözüm değildir, hasta butonu zamanla hissedebilir, kabuklanma butonun üzerinde de olabilir. Cerrahiye uygun olmayan hastalarda tercih edilir.

3. Cerrahi onarım (septum perforasyonu ameliyatı)

Kalıcı çözüm için yapılan cerrahi işlemdir. Belirtili orta ve büyük perforasyonların standart tedavisidir. İki farklı yaklaşımla uygulanır.

Endoskopik yaklaşım: Küçük ve orta perforasyonlarda tercih edilir. Burun içinden endoskopla girilir, delik çevresindeki sağlıklı mukoza flepleri hazırlanır ve delik iki taraflı kapatılır. Gerektiğinde ara katman olarak dişeti (bukkal) mukoza veya kulak arkasından fasya lata gibi doku kullanılır. Genel anestezi altında 1-2 saat sürer.

Açık rinoplasti yaklaşımı: Büyük perforasyonlarda ve önceki cerrahisi olan vakalarda tercih edilir. Kolumellaya (burun deliği arası) küçük bir kesi yapılır ve daha geniş görüş alanı elde edilir. Kompleks flep tekniklerinin uygulanmasına imkan tanır. 2-3 saat sürer. Aynı seansta rinoplasti gerekliyse birleşik yapılabilir.

Cerrahi sonrası burun içine silikon splint yerleştirilir ve 5-7 gün sonra çıkarılır. Ameliyat başarı oranı deneyimli ellerde %70-95 arasındadır; büyüklük arttıkça başarı oranı düşer. 2 cm altındaki perforasyonlarda başarı %90+, 3 cm üzeri perforasyonlarda %60-70 civarındadır.

Ameliyat sonrası iyileşme süreci

İyileşme kademeli ilerler. İlk 5-7 gün burun içinde silikon splint bulunur ve dikkatli olunması gerekir. Bu dönemde nazal yıkama, dinlenme ve doktor tarafından reçetelenen antibiyotik-ağrı kesici tedavisi uygulanır. Splint çıkarıldıktan sonra hasta belirgin rahatlama hisseder.

2-4. haftalarda burun içinde kabuklanma sürer. Deniz suyu spreyi ile günde 4-6 kez yıkama ve doktor önerisi ile nemlendirici jel şarttır. Sümkürme, ıkınma, öne eğilme ve ağır aktivitelerden kaçınılmalıdır. 4-8. haftalarda mukoza iyileşmesi tamamlanır. Deliğin tam kapandığının doğrulanması için 3. ve 6. aylarda kontrol muayeneleri yapılır.

Bu süreçte burun tıkanıklığına ne iyi gelir yazısındaki nem ve mukozayı koruyucu öneriler destekleyici olarak yararlıdır.

Tedavi edilmezse ne olur?

Belirtisiz küçük perforasyonlar takipte kalabilir ve genellikle ilerlemez. Ancak belirti veren perforasyonlar tedavi edilmediğinde şu tablolar gelişebilir:

• Deliğin zamanla büyümesi (mukozal yıpranma nedeniyle)
• Kronik ve inatçı burun kanaması
• Tekrarlayan sinüs enfeksiyonları
• Kalıcı koku kaybı
• Büyük perforasyonlarda burun sırtında çökme (saddle nose deformitesi)
• Yaşam kalitesinde belirgin düşüş (uyku bozukluğu, sosyal çekilme)
• Cerrahi tedavinin başarı oranının azalması (perforasyon büyüdükçe onarım zorlaşır)

Erken tanı ve tedavi hem başarı oranını artırır hem de komplikasyonları önler.

Ne zaman doktora başvurulmalı?

Şu belirtilerde KBB muayenesi ertelenmemelidir: 2 haftadan uzun süren burun tıkanıklığı, sık tekrarlayan burun kanaması, burundan nefes alırken ıslık sesi, sürekli burun içi kabuklanma, açıklanamayan koku kaybı, önceden geçirilmiş septum ameliyatı sonrası oluşan burun içi anormallik hissi, uzun süreli dekonjestan sprey kullanan hastalarda tıkanıklık artışı. Kokain kullanım öyküsü olan hastalarda perforasyon riski çok yüksektir ve profesyonel değerlendirme şarttır.

Rinoplasti sonrası perforasyon riski

Septum perforasyonu rinoplasti/septoplasti sonrası nadir ama önemli bir komplikasyondur. Bu risk deneyimli cerrah tercihiyle belirgin azalır. Ameliyat sırasında mukoza her iki yüzde de yırtılırsa iyileşmede delik kalabilir. Modern cerrahi tekniklerde mukoza korumaya öncelik verilir ve olası yırtıklar aynı seansta onarılır. Rinoplasti risklerinin ayrıntılı bilgisi için burun estetiği riskleri yazısına bakılabilir.

Sık sorulan sorular